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العلوم الطبيعية و الطب

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La naissance de la microbiologie

Avant l’invention du microscope, bien peu de savants soupçonnèrent l’existence d’êtres vivants invisibles. Dans l’antiquité, Aristote avait formulé l’idée d’une contagion invisible de certaines maladies mais il ne put en apporter la preuve. De même, au XVIème siècle, von Hutten et Paracelse affirmèrent l’existence de germes vivants invisibles mais leurs idées n’eurent guère de succès. Girolamo Fracastoro (1483-1553), médecin et poète italien, écrivit un traité sur les maladies contagieuses dans lequel il attribue la syphilis et la tuberculose à des êtres vivants invisibles capables de se multiplier. C’est d’ailleurs d’un de ses poèmes qu’est tiré le nom de syphilis. Même si en Italie les prostituées étaient déjà surveillées pour éviter la transmission de cette maladie, la notion de contagion n’était pas acquise et les règles d’hygiène élémentaire que nous pratiquons aujourd’hui de façon automatique étaient inexistantes et les épidémies fréquentes et meurtrières.

A la suite d’une épidémie de peste à Rome en 1658, le jésuite allemand Athanasius Kircher (1602-1680) affirma avoir observé au microscope dans le sang des malades "une innombrable éclosion de vers qui sont imperceptibles à l’œil", responsables selon lui de la peste. Ce n’était qu’une affirmation. En revanche, Anton van Leeuwenhoek, le précurseur de la microscopie, décrivit et dessina en 1680 des bactéries présentes dans le tartre de ses dents ainsi que des levures de bière. Il est ainsi la première personne au monde à avoir vraiment décrit des microbes.
Mais le véritable précurseur de la microbiologie fut l’abbé Lazzaro Spallanzani (1729-1799). Ce savant fut le premier à cultiver des microbes en utilisant un milieu nutritif. Il faisait pousser des microorganismes dans du jus de viande placé dans une bouteille. Il démontra à cette occasion que les microbes ne poussent pas si le jus de viande a été bouilli et reste à l’abri de l’air. En revanche, si le liquide vient en contact avec l’air, les microbes se développent. Il réfutait ainsi la théorie de la génération spontanée tenue pour acquise à cette époque. Toutefois, la bataille de la génération spontanée aura encore de beaux jours puisque Pasteur s’attellera à la même tâche un siècle plus tard. Il faut d’ailleurs noter qu’il utilisera des techniques très semblables à celles mises en œuvre avant lui par Spallanzani. Enfin, notre abbé, décidément très fécond, montra que les microbes se multiplient en se divisant en deux, puis encore en deux. C’est la raison pour laquelle ils envahissent rapidement le milieu de culture.
A la suite des travaux de Spallanzani, divers chercheurs observent et décrivent des microbes tandis que s’améliorent les microscopes mais leur importance écologique, épidémiologique et économique reste insoupçonnée.
En 1846, un obstétricien hongrois, Ignace Semmelweis, réussit à faire passer dans sa maternité la mortalité des accouchées de 27 % à 0.23 % simplement en exigeant des sages-femmes et des étudiants en médecine chargés d’examiner les patientes qu’ils se lavent les mains à l’eau de Javel. La découverte de l’antisepsie ne lui vaut aucune reconnaissance : exigeant de son patron qu’il se soumette à la même hygiène, il est révoqué. Devenu fou, il mourra d’une infection suite à une coupure faite au cours d’une dissection. Le romancier Céline en a fait sa thèse de doctorat en médecine.

A la même époque, un homme avait déjà établi le lien entre maladies infectieuses et microbes. Agostino Bassi avait étudié sous la direction de savants prestigieux comme Volta et Spallanzani mais il s’était spécialisé dans le droit. En 1835, il s’intéressa à une maladie du ver à soie et découvrit qu’elle était due à un champignon et qu’elle était contagieuse. En 1844 il tira des conclusions similaires concernant la rougeole, la syphilis, la peste et la variole qu’il attribuait à des "parasites vivants". Ces travaux n’eurent pourtant aucune audience dans le monde scientifique et il mourut totalement ignoré.
Au contraire, les travaux de Casimir Davaine (1812-1882) déclenchèrent une polémique. En 1863, il démontre que le charbon du mouton est dû à une bactérie et qu’il peut être transmis expérimentalement au lapin. Mais ses résultats étaient inconstants et la maladie localisée à des zones bien précises. Ses contradicteurs prétendent que la présence des bactéries dans le sang est une conséquence et non la cause de la maladie. C’est un médecin allemand, Robert Koch (1843-1910) qui résout l’énigme en montrant que le bacille du charbon forme des spores, organes de résistance capables de survivre dans les sols et d’infecter de nouveaux animaux en s’y développant.
R. Koch peut être considéré comme le véritable fondateur de la microbiologie. C’est lui qui développa les principales méthodes encore utilisées aujourd’hui : milieux nutritifs adaptés à toutes sortes de bactéries, culture des bactéries sur milieu solide, colorations spécifiques etc. On lui doit, entre autre, la découverte du bacille de la tuberculose et du vibrion du choléra.
Mais, en France, c’est le nom de Pasteur qui reste attaché à la naissance de la microbiologie.
Pasteur avait beaucoup travaillé sur les fermentations. Il en avait identifié les agents, des levures et des bactéries, ainsi que les microorganismes qui infectaient parfois les cuves des brasseurs. Il était persuadé que certaines maladies contagieuses pouvaient être dues aussi à des microorganismes. N’étant pas médecin, il ne voulait pas se lancer dans leur étude lorsque le ministère de l’agriculture lui demanda d’étudier la pébrine, maladie contagieuse des vers à soie et péril économique. Après avoir résolu ce problème, il s’attaqua à d’autres maladies contagieuses. Il découvrit alors les microorganismes agents de diverses maladies aussi bien de l’Homme que des animaux (staphylocoque des furoncles et de l’ostéomyélite, streptocoque de la fièvre puerpérale, cette maladie combattue par les mesures d’antisepsie de Semmelweis, choléra des poules etc.). En étudiant le choléra des poules, il découvre que l’injection d’une préparation vieillie du microbe protège les animaux contre l’infection. Il appelle le phénomène "vaccination" en hommage à Edward Jenner (1749-1823). Ce dernier avait découvert en 1798 que l’injection d’une préparation de vaccine, une forme de variole bénigne de la vache, protège l’homme contre la variole humaine, très répandue à l’époque. Il faut noter que les chinois avaient découvert ce phénomène des centaines d’années plus tôt.
Le 31 mai 1881, devant une foule de journalistes, de médecins et de vétérinaires, il injecte une culture virulente de charbon à 48 moutons dont 24 ont reçu au préalable une préparation atténuée. 2 jours plus tard, 22 des moutons non traités sont morts, 2 sont à l’agonie tandis que les 24 vaccinés restent bien vivants. C’est l’enthousiasme car on pressent l’importance du phénomène en médecine humaine. Toutefois, Pasteur craint de passer à l’expérimentation sur l’Homme dont il mesure le danger. De plus le corps médical s’y oppose. Si un comité d’éthique avait existé à l’époque, il n’aurait jamais autorisé de telles expériences ! Dans l’urgence, il va être conduit à le faire pour une maladie dont l’agent reste inconnu : la rage. Pasteur avait déjà testé son vaccin sur des chiens lorsqu’on lui amena un enfant de 9 ans, Joseph Meister, mordu par un chien enragé. Il le vaccine (le temps d’incubation de la rage le permet ce qui n’est pas le cas pour la plupart des autres maladies) et le sauve. 2490 personnes recevront le vaccin au cours des quinze mois suivants. Pourtant, l’agent responsable restera invisible jusqu’à la découverte des virus dans les années cinquante. Mais c’est une autre histoire…

جزاك الله خيرا

السلام عليكم و رحمة الله و بركآته
جزاكم الله خيرا على ما تقدمونه من مواضيع نافعة

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radioanatomie

اليكم هذا الرابط الذي ارجو ان يكون مفيدا لكم خاصة لطلبة الطب
http://www.radioanatomie.com/24_vent…ntricules2.php

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Culture et croissance des bactéries

Introduction

Pour étudier les bactéries, il faut être capable de les faire croître en culture pure. Pour cela, il faut connaître les types de nutriments dont elles ont besoin, ainsi que les différentes conditions physiques qui permettent une croissance optimale. Il n’existe pas un ensemble uniques de conditions pour cultiver toutes les espèces bactériennes. Elles sont hétérogènes quant à leur besoins nutritifs et physiques. Certaines bactéries ont des besoins nutritifs simples, d’autres en ont de très complexes. Il faut donc adapter les conditions de culture selon les besoins de chaque groupe de bactéries. Besoins énergétiques et élémentaires :

Les bactéries se multiplient à partir des aliments présents dans les milieux de culture. Elles ont toutes un certain nombre de besoins communs

:

  • Eau
  • Source d’énergie
  • Source de carbone
  • Source d’azote
  • Eléments minéraux

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باركـ الله فيكـ و نفـ ع بكـ على الجلب القيم

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تعليمية

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كيف اختار اختصاصي الطبي ؟

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته

نقلت لكم ؛ طلبة الطب ؛ دليلا لاختيار الاختصاص من موقع سوري ؛
أتمنى أن يفيدكم ؛ موفقون.

كيف اختار اختصاصي؟

مقدمة: الحاجة إلى التخصص
كان معظم الأطباء في بداية القرن العشرين أطباء ممارسين يقومون بكل مهام الطبيب في مختلف الاختصاصات ابتداء من عمليات التوليد والعناية بالخدج وحتى تدبير أمراض الشيخوخة بالإضافة إلى القيام بالعمليات الجراحية المختلفة.

إلا أن التوجه نحو التخصص بدأ يظهر تدريجياً وظهر عدد كبير من الاختصاصات في معظم المجالات الطبية. واكتسبت الاختصاصات الطبية مزايا عديدة كالمردود المادي الأعلى والمكانة الاجتماعية والعلمية التي تفوق فيها الطبيب المختص على غيره من الأطباء، بالإضافة إلى التعامل مع نمط معين من الحالات الطبية بصورة متكررة ما يستدعي إلماماً أكبر للطبيب بهذه الحالات تحديداً بدلاً من الشمولية والعشوائية في الحالات التي يتعرض لها الطبيب العام الممارس, كل هذا أدى بالأطباء المختصين إلى التميز عن غيرهم وشجع الكثيرين على الحصول على هذا الامتياز.

يعتبر كل من التطور الهائل الذي حصل في المعلومات الطبية والاكتشافات الحديثة وتخصيص كمية هائلة من الموارد المادية لتطوير الصناعات الدوائية واكتشاف أدوية جديدة من أهم أسباب ظهور العديد من الاختصاصات. ولا يخفى دور التكنولوجيا والتقنيات الحديثة التي جعلت العديد من الإجراءات الطبية المستحيلة سابقاً ممكنة وتنفذ يومياً سواء بأغراض التشخيص أو العلاج. و بسبب كل هذا حدث نمو شديد ومتسارع في الاختصاصات الطبية الرئيسية والفرعية.

ومع ظهور شركات التأمين الصحي في العالم تمكن الأفراد من الحصول على الرعاية الصحية المطلوبة، وساعدتهم هذه الشركات على تحمل النفقات الباهظة للاستشارات والإجراءات الطبية التي يقوم بها الأطباء الأخصائيون.

وقد دفع الارتفاع المستمر لتكاليف الرعاية الطبية التخصصية بالحكومات وشركات التأمين إلى تشجيع مفهوم الرعاية الأولية ودعم العديد من الاختصاصات التي تقدم هذا النوع من الرعاية، كطب الأسرة وطب الأطفال والطب الداخلي العام, وتقديم العديد من المزايا لتشجيع الأطباء الجدد على الاتجاه نحو هذه الفروع.

إلا أن بقية الاختصاصات عادت بقوة وجذبت الانتباه من جديد، وخاصة مع بروز العديد من الاختصاصات الفرعية الهامة.

وبالمقارنة مع الخارج فإن قطاع التأمين الصحي في سورية لا يزال في بدايته ويحتاج إلى تطوير بما يلائم الحالة الاجتماعية والاقتصادية, علماً بأن شركات القطاع الخاص باتت تقدم تأميناً صحياً ذو مستوى مرتفع لموظفيها, و يتوقع كثيرون أن تلجأ هذه الشركات إلى تطبيق المعايير الغربية من حيث الاعتماد على اخصائي الرعاية الأولية في المقاربة الأولى للمريض ما يعني زيادة الاهتمام بهذه الاختصاصات محلياً, و هو أمر لا بد من أخذه بعين الاعتبار.

تحد ليس بالسهل!
يعتبر اختيار الاختصاص في الوقت الراهن من أصعب التحديات التى تواجه الطبيب، ويعود ذلك لعدة أسباب منها:

التخصص تحول في هوية الطبيب من كونه طالب طب في مرحلة الدراسة إلى طبيب اختصاصي يتدرب في مجال معين.

أمام هذا "الانفجار" العلمي في كل الميادين، ومنها الطب، ومع تزايد الاختصاصات الفرعية ضمن الاختصاص الواحد، فقد أصبح من الضروري على الطبيب التفرغ بشكل تام إلى جانب محدد من الطب حتى يستطيع إتقانه بشكل جيد.

في الولايات المتحدة الأمريكية على سبيل المثال، يتوجب على الطبيب حديث التخرج أن يختار بين 60 اختصاصاً رئيسياً وفرعياً، وهذا ليس بالأمر اليسير. وفي سورية يوجد ما يزيد على 40 اختصاصاً وفي كل منها يقبل فقط عدد محدد من الأطباء بحسب الوزارة التي يتقدم إليها الطبيب (وزارة التعليم العالي, وزارة الدفاع, وزارة الصحة, وزارة الداخلية). (تفصيل الاختصاصات المتوفرة في الدراسات العليا تجده في الملحق). ليست عندي معلومات حول ما يوجد في الجزائر.

من أي فئة أنت؟
يختلف الطلاب في المنطلقات التي يعتمدونها لاختيار الاختصاص, وبشكل عام يمكن تقسيم الطلاب المقبلين على الاختصاص إلى الفئات التالية:

1-فئة يدخلون بأفكار وقناعات سابقة. مثلاً "لقد خلقت لأكون جراح عصبية".

2-فئة يملكون رؤية ما ولكنها ضبابية، فهم لا يعرفون بالتحديد نوع الاختصاص إلا انهم يدركون أنهم يفضلون قطاعاً ما أكثر من غيره. مثلاً، "أفضل ممارسة الجراحة أكثر من العمل في العيادة".

3-فئة من الطلاب لم يقرروا بعد أي توجه، وجميع الخيارات مفتوحة أمامهم، ويشكلون نسبة عالية من طلاب الطب.

4-فئة من الأطباء الذين يختارون اختصاصات بعيدة عن رغبتهم الحقيقية من أجل سهولة الدوام وغياب المناوبات، بحيث يتمكنون من التفرغ للتحضير لخطط دراسية أخرى، كامتحانات الترخيص للممارسة الطبية في الولايات المتحدة أو غيرها من الدول.

5-فئة من الطلاب يجبرون على اختيار اختصاصات محددة بحكم معدلات تخرجهم غير المرتفعة.

نعتقد أن الفئات الثانية, الثالثة والرابعة هما الأكثر استفادة من دليل حكيم لاختيار الاختصاص.

استراتيجية اختيار الاختصاص
هناك إستراتيجيتان أساسيتان لاختيار الاختصاص الطبي:

إستراتيجية الحذف:
يحذف الطالب الاختصاصات التي لا يرغب فيها بشكل قطعي من قائمة الخيارات، بحيث تبقى الاختصاصات المقبولة بالنسبة له.

إستراتيجية التفضيل:
يضع الطالب الخيارات بحسب ميوله أو الملائمة لظروفه

مراحل التدريب في الاختصاص الطبي
يمكن القول عموماً بأن التدريب في الاختصاص الطبي يمر بثلاث مراحل مع بعض الخصوصيات لكل اختصاص، وتتراوح مدتها بين 4-7 سنوات.

· المرحلة الأولى: وهي السنة الأولى من التدريب، وتعتبر بشكل عام من أكثر سنوات الاختصاص صعوبة وذلك بسبب العبء الكبير الملقى على عاتق الطبيب في هذه المرحلة وحجم الأعمال التى يقوم بها والتي يراها المتدرب أحيانا بعيدة عن العمل السريري وغير مفيدة في اكتساب الخبرة السريرية المطلوبة، ومن تلك الواجبات ملء ملفات المرضى, متابعتهم, تحضيرهم للإجراءات التشخيصية والعمليات.
وتواجه الطبيب في هذه المرحلة مجموعة من الصعوبات التي تفرضها هذه المرحلة الانتقالية: من طبيب متخرج حديثاً ليس لديه الكثير من الخبرة العملية إلى طبيب يبدأ بناء تلك الخبرة في التخصص. كما أن الطبيب قد يجد صعوبة في التأقلم مع نظام العمل في المستشفى في الأشهر الأولى.

· المرحلة الثانية: تمثل بقية سنوات التدريب، وتعتبر أفضل من السنة الأولى من حيث كمية ونوعية المهارات السريرية والعلمية التي يتاح للطبيب اكتسابها، كما يكتسب الطبيب المتدرب فيها هوية اختصاصي حقيقي، ولذلك تعتبر غالباً مرحلة ممتعة في حياة الطبيب.
· المرحلة الثالثة: مرحلة الاختصاص الفرعي. وتتميز هذه المرحلة باكتساب الطبيب خبرات تقنية أكثر تخصصاً في مجال محدد ضمن اختصاصه الأساسي، مثلاً استخدام التنظير الهضمي كفرع من اختصاص الهضمية، أو إجراء عمليات القثطرة القلبية كفرع ضمن اختصاص القلبية. وفي هذه المرحلة يكتسب الطبيب مهارات البحث العلمي ويزداد اهتمامه الأبحاث العلمية، مع أن هذا الاهتمام قد يكون موجوداً لديه بالأصل ولكنه يأخذ في هذه المرحلة مظهره العملي والتطبيقي. هذه المرحلة غير موجودة في كل الاختصاصات.

أنواع الاختصاصات الطبية
يمكن تصنيف الاختصاصات الطبية كما يلي:

وفقاً للجهاز الحيوي الذي يهتم به الاختصاص. مثلاً، كل من اختصاص الأمراض العصبية (الداخلية العصبية) واختصاص الجراحة العصبية يهتم بالجملة العصبية المركزية والمحيطية.
وفقاً للشريحة من المجتمع التي يهتم بها الاختصاص. مثلاً طب الأطفال، التوليد وأمراض النساء، طب الشيوخ، طب الأسرة.
وفقاً للجانب المحدد الذي تقوم به من العمل ضمن المراكز الطبية (المستشفيات مثلاً): كالتخدير والانعاش، طب الطوارئ، والمخبر.
وفقاً لنوع الرعاية التي يقدمها الطبيب للمريض: اختصاصات الرعاية الأولية كطب الأسرة, الأمراض الداخلية, طب الأطفال بدون تخصص فرعي، والتوليد (أحياناً)؛ واختصاصات الرعاية الصحية الثانوية كالهضمية والجلدية، أو اختصاصات الرعاية الصحية الثالثية (الأكثر تخصصاً) كالجراحات التخصصية (جراحة الصرع مثلاً).


أمام مفترق الطرق
عندما يرغب الطبيب المتخرج حديثاً بمتابعة دراسته فهو أمام ثلاثة خيارات رئيسية عليه أن يختار بينها كخطوة أولى لتسهيل الوصول إلى القرار الصحيح والمناسب له:

1. اختصاصات الطب العام والرعاية الصحية الأولية

وتشمل بشكل رئيسي الداخلية وطب الأطفال وطب الأسرة. كما أن هناك فروعاً تقترب من هذا التصنيف من حيث شموليتها في الحالات المرضية كأمراض النساء والتوليد، والطب النفسي.

تتميز تلك الاختصاصات بأن العاملين فيها يتعاملون مع عدد هائل من المرضى بشكايات مختلفة للغاية، وغالباً ما تكون العلاقة مع المريض طويلة الأمد ووثيقة كما تقع على عاتق الطبيب مسؤولية تنبيه المريض إلى أساليب الوقاية الممكنة. وهذا يعني أن على الطبيب أن يمتلك أسلوباً جيداً للتواصل مع مرضاه ليتمكن من اكتساب ثقتهم وتحسين مطاوعتهم واستجابتهم للعلاج. بالتالي, على من يفكر باختيار أحد هذه الاختصاصات أن يتمتع بالصفات المذكورة التي يتميز بها طبيب هذه الاختصاصات.

ونظراً لتعامله مع عدد هائل من الحالات المختلفة فإن عليه أن يبقى دائم القراءة والاطلاع على كل مستجدات الطب وجديد الأدوية في مجال اختصاصه، وهو أمر ليس يسيراً في ظل التقدم العلمي الحاصل وتنوع الحالات التي يتعامل معها. إذاً عليك أن تضع في حسبانك إن كنت تفكر بأحد هذه الاختصاصات بأن القراة و الاطلاع بشكل دوري ملازمين لعملك بشكل دائم.

كما أن عليه أن يتقبل عدم قدرته على الوصول إلى تشخيص دقيق في بعض الأحيان وأن عليه إحالة المريض إلى الطبيب المختص للتشخيص الدقيق أو العلاج.

2. اختصاصات الرعاية الثانوية (التخصصية)

وتشمل اختصاصات كالعينية وأمراض الأذن والأنف والحنجرة بالإضافة إلى اختصاصات فرعية تالية لاختصاصات الرعاية الأولية كالداخلية القلبية والعصبية وأمراض القلب عند الأطفال أو الإلقاح المساعد طبياً, بالإضافة إلى الاختصاصات الجراحية غير الفرعية كالجراحة العصبية و القلبية و غيرها.

وتتميز هذه الاختصاصات بازدياد الإجراءات العلاجية المتبعة، فكلما ازداد الاختصاص دقة كلما ازدادت الإجراءات التشخيصية أو العلاجية التي يمكن للطبيب أن يقوم بها، كالقثطرة القلبية وعمليات الساد والزرق.

يفترض أن يتم تحويل أغلبية المرضى إلى الاختصاصيين من قبل أطباء الرعاية الأولية، إلا أن هذا يتبع نمط النظام الصحي.

العلاقة مع المرضى أقصر نسبياً مما هي في الرعاية الأولية. أما أماكن تقديم الرعاية فهي العيادة أو المستشفيات أو المراكز الطبية التخصصية.

3. الاختصاصات الداعمة

وهي اختصاصات أساسية لا يمكن الاستغناء عنها ولا تندرج تحت أي من التصنيفين السابقين، وتتضمن التشخيص الشعاعي والمخبري والتشريح المرضي والتخدير. تمارس معظم هذه الاختصاصات في المستشفيات أو المخابر الخاصة.

وبالمقارنة مع الاختصاصات الأخرى فإن العلاقة هنا بين الطبيب والمريض قصيرة للغاية وغير مباشرة عادة، وهذه ميزة إيجابية بالنسبة للأطباء للذين لا يفضلون التعامل المباشر والمستمر مع المريض، فهي لا تحتاج إلى مستوى عال من مهارات التواصل. و يمكنك التفكير بها جدياً عندما تجد أنك تميل إلى هذه السمات, ولكن الجانب السلبي في ذلك هو أن معظم هؤلاء الاطباء لا يشعرون بالتقدير الكافي لجهودهم من قبل المريض.، كما لا يمكنهم مواكبة حالة المريض ورؤية نتيجة عملهم سواء الإيجابية أو السلبية، ولذلك فإن عليهم أن يحصلوا على الرضى عن الذات في مجال المهنة داخلياً.

تذكر
لتحديد الاختصاص الذي يناسبك، يجب أن تحدد مدى و درجة تعاملك مع المرضى.
الأشخاص الذين يفضلون التداخل المباشر والمهارات اليدوية ويمكنهم التعامل مع المشاكل العاجلة تناسبهم الاختصاصات الجراحية.
الأشخاص الذين يفضلون التواصل الشخصي مع المرضى والتوسع في معرفة محيط المريض والوقاية تناسبهم ميادين الرعاية الأولية.
أكثر الأطباء تواصلاً مع المرضى هم أطباء الأسرة والداخلية والأطفال.
إن كنت تتحمل العمل في بيئة "غير نظيفة" لفترة طويلة فيمكنك أن تتحمل الجراحة، التوليد والنسائية، طب الطوارئ.
في الطب النفسي وطب الأورام هناك الكثير من التواصل مع المريض مع القليل من الفحص الجسدي.
في التخدير وطب الطوارئ، العلاقة مع المرضى قصيرة للغاية.
إن الوصول إلى الاختيار الصحيح للاختصاص يتطلب حصول الطالب على معلومات حول كل اختصاص موجود ومناقشة إيجابيات وسلبيات هذا الاختصاص ولذلك فإنه يفضل البدء بهذه العملية منذ السنة الرابعة لكي تجد وقتاً كافياً للتفكير في جميع الاختيارات المتاحة, مع التأكيد على عدم التعجل باختيار الاختصاص حتى تتاح لك الفرصة للاطلاع على كل الخيارات المتاحة. ابدأ إذاً بالتفكير بشكل جدي في اختيار اختصاصك من السنة الرابعة, وأعط نفسك الوقت الكافي لتتعرف بشكل كامل على كل الاختصاصات المتاحة مع نهاية السنة الخامسة, عندها ستكون قادراً على وضع تصور أولي يتعمق أو يتراجع خلال ممارستك في السنة السادسة.
العوامل المؤثرة على اختيار الاختصاص
كيف يختار طالب الطب الاختصاص؟ سؤال يطرح نفسه كثيراً، وتختلف الإجابة من شخص إلى آخر، فبعض الطلاب يتخذ هذا القرار بسبب ميل شخصي نحو فرع معين، والبعض الآخر يتخذ القرار سعياً وراء دخل مادي مرتفع, والبعض لأسباب أخرى, إلا أنه من الواضح أنه يتوجب على الجميع عدم التسرع باختيار الاختصاص قبل إجراء دراسة تفصيلية للاختصاصات الموجودة واختيار الأكثر ملاءمة منها، وهذا ما سنحاول مساعدتك لفعله في هذا الدليل.

وبشكل عام فهناك العديد من العوامل التي تلعب دوراً في اختيار الاختصاص، أهمها:

نوع المشاكل الطبية التي يواجهها الطبيب مع مرضاه
قدرة الطبيب على مساعدة الآخرين وتقديم العناية المباشرة للأفراد
الجانب العلمي لهذا الاختصاص
طبيعة المسؤولية القانونية للاختصاص
الدخل المادي للاختصاص
التوافق بين شخصية الطبيب والاختصاص
فرص البحث العلمي في هذا الاختصاص
معدل التخرج العام، يلعب دوراً هاماً إلا أن وجود فرص للاختصاص في كل من وزارة التعليم العالي ووزارة الدفاع ووزارة الصحة وخارج القطر أيضاً جعلت الكثير من خيارات التخصص متاحة أكثر.
جنس الطبيب، فكونه ذكراً أو أنثى قد يلعب دوراً في اختيار بعض الاختصاصات والابتعاد عن بعضها الآخر.
العامل الاجتماعي، فالرغبة بالعيش بشكل مريح بالمجتمع المحيط بك من أسرة وأصدقاء قد تحدد لك طبيعة الاختصاص الذي ترغب بالعمل به.
هذه العوامل ليست متساوية في أهميتها لدى جميع الأطباء، فهي تختلف من شخص إلى آخر، ومن بلد إلى آخر. فمثلاً تشكل المسؤولية القانونية عاملاً هاماً يعيق البعض من اختيار اختصاص التوليد والنسائية في الدول الغربية, كما أن نمط مجتمعنا العربي قد يجعل بعض الاختصاصات دون غيرها أكثر ملاءمة للطبيبة، علماً أن الطبيب المبدع في اختصاصه سوف يثبت نفسه في أي ميدان بغض النظر عن الظروف المحيطة.

مصادر المعلومات حول الاختصاص
للوصول إلى الاختيار المناسب, بإمكانك الاستفادة من الاستراتيجيات الثلاثة التالية:

الجولات السريرية في المستشفى
تشكل الجولات السريرية جزءاً هاماً من أسباب اختيار الطلاب لاختصاصاتهم المستقبلية، وبالرغم من أن الستاجات السريرية قد تبدو لك في كثير من الأحيان قصيرة المدة ولا تفيد في عملية اختيار الاختصاص الملائم، إلا أن تفاعلك مع الأطباء المشرفين فيها سيساعدك كثيراً، يمكنك أن تسألهم مباشرة عن أسباب اختيارهم لهذا الاختصاص، وأهم إيجابياته وسلبياته، كما يمكنك أن تسألهم فيما لو عاد بهم الزمن إلى الوراء فهل كانوا سيختارون نفس الاختصاص – وهو سؤال على الرغم من بساطته فإنه قد يكشف لك الكثير!

إن هذا النوع من التواصل يتيح لك فرصة عظمى لتحصل على صورة أكثر وضوحاً عن الاختصاص ولتتعرف عن قرب على كثير من التفاصيل حول مهنة المستقبل المحتملة. إن تواجدك كطالب في الجولة السريرية يفترض أن يمنحك الكثير من الحرية في أن تسأل وتحصل على أجوبة حقيقية قد لا تحصل عليها من أي مصدر آخر.

ولكن بالمقابل، بسبب ازدياد عدد الاختصاصات فإن الطالب لا يتسنى له المرور على كل الاختصاصات وأخذ فكرة عنها، وهذا ما قد يلعب دوراً سلبياً في اختياره للاختصاص مستقبلاً، ولهذا قد يحتاج الطالب إلى دليل ليعرفه بشكل كاف بالاختصاصات الطبية المتوفرة الأخرى.

لا يخفى على أحد أن وضع الجولات السريرية (الاستاجات) محلياً ليس مثالياً و لذلك وجب علينا التحذير من أخذ انطباعات خاطئة عن الاختصاصات عندما نعتمد على الجولات السريرية في أخذ فكرة عن الاختصاصات, ونؤكد على النقاط التالية في هذا الإطار:

· يعتمد غالبية الاستاجات على تقديم حالات متواجدة في الشعبة, أي حالات مقبولة في المشفى, و في الحقيقة فإن هذه الحالات لا تشكل الحالات الشائعة و اليومية في الاختصاص, و إنما هي حالات شديدة استوجبت قبولها في المشفى, و بالتالي يجب عدم اعتماد هذه الحالات لأخذ فكرة عما ستصادفه عندما تعمل خارج المشفى مثلاً.
· فترة الاستاجات لدينا قصيرة لا سيما بما يتعلق باستاجات الباطنة في السنة الخامسة, و هذه الفترة غير كافية لأخذ فكرة حقيقية عن الاختصاصات المختلفة, ننصحك بالقيام بجولات بعد الاستاج في الشعبة, أو بالدوام في العيادة بعد انتهاء دوام الاستاج لتتعرف عن قرب على ميزات الاختصاص الأمر الذي قد لا يتاح بصورة روتينية في الاستاج.
· يتأثر كثير من الطلاب بشخصية الأستاذ المدرس ما يجعلهم يميلون إلى الاختصاصات التي يدرسها أساتذة قديرين, و ينفرون من اختصاصات أخرى يدرسها أساتذة ليسوا بنفس الكفاءة, في الحقيقة, هذا الأمر يجب أن يؤخذ بشكل جدي, و عليك عندما تشعر بالميل لاختصاص ما أو بالنفور منه أن تعود إلى شخصية الأساتذة المدرسين, حاول استبعاد هذا العامل قدر الإمكان للحصول على اختيار أكثر صحة.

· يشكل مشفيا الأسد و المواساة مركزين طبيين من الأهم في سورية, و قد تجد فيهما حالات يندر وجودها في أماكن أخرى, لا بد من أن نضع بعين الاعتبار أن هذه الحالات نادرة و لا تشكل نسبة هامة في الممارسة الروتينية و بالتالي يجب ألا تعتمد عليها عند اتخاذك للقرار.

اختيار الاختصاص منذ العامين الأولين في الكلية
بالرغم من أن هذه الفكرة قد تبدو غريبة نوعاً ما نظراً لقلة احتكاك الطلاب في هذه المرحلة مع الحالات السريرية، إلا أنها تستند إلى أساس واقعي.

فكل علم سريري يستند إلى علم أساسي أو أكثر. فقد يتعلق الاختصاص بعلم أساسي واحد كما هو حال التشريح المرضي. وقد يتعلق بالكثير من العلوم الأساسية، كالداخلية التي تحتاج إلى معلومات في الفيزيولوجيا والتشريح والكيمياء الحيوية.

عندما تدرس العلوم الأساسية في سنواتك الأولى فيمكنك أن تعرف ما هو ممتع بالنسبة لك وما هو ممل، ويمكنك أن تعتمد هذا الأساس في وضع توجه مبدئي حول اهتمامك. فإذا شعرت بالمتعة والفضول عند دراسة الدماغ فأنت مرشح جيد لدراسة الباطنة العصبية أو الجراحة العصبية وكذلك الطب النفسي. وإذا كان تشريح جسم الإنسان بتفاصيله هو أولى اهتماماتك فالاختصاصات الجراحية قد تلائمك وكذلك التشخيص الأشعة.

ولا بد من التأكيد على محاولة تجنب الظروف الخارجية المؤثرة في هذه المرحلة، لا سيما من حيث شخصية الأستاذ الذي يقوم بتدريس مادة ما، ما يستدعي من الطالب الانجذاب إلى المادة أو النفور منها بسبب طريقة الأستاذ المحاضر أكثر مما هو بسبب طبيعة المادة نفسها. ضع ذلك في الحسبان.

والجدول الآتي يربط بين العلوم الأساسية والعلوم السريرية المتعلقة بها:

إذا كنت تحب هذه المادة << فقد تكون الاختصاصات التالية ملائمة لك

التشريح << الجراحة، التشخيص الشعاعي

النسج << التشريح المرضي، الجلدية

الكيمياء الحيوية << الطب الداخلي

العلوم العصبية << العصبية، الجراحة العصبية، الطب النفسي، الطب الفيزيائي وإعادة التأهيل

المناعة << التشريح المرضي، الأمراض الخمجية

الفيزيولوجيا << الطب الداخلي، التخدير والإنعاش

العلوم السلوكية << الطب النفسي

الوراثة << طب الأطفال، الوراثة السريرية

البيولوجيا الجزيئية << التشريح المرضي

الأحياء الدقيقة << الطب المخبري، الأمراض الخمجية

التشريح المرضي << التشريح المرضي!

علم الأدوية << الطب الداخلي، التخدير والإنعاش

اختيار الاختصاص بالاعتماد على شخصية الطبيب
من المعروف أن لكل منا نمط شخصية مختلف، ويمكن إجراء اختبارات موضوعية للشخصية للتعرف عليها بصورة أدق, وهذه الشخصية ثابتة نوعا ما وإن كان من الممكن أن تتغير مع مرور الزمن, هذا النمط من الشخصية يعطي الإنسان إمكانيات مختلفة عن الاخرين فالقدرة على التحليل المنطقي ,اتخاذ القرارات , الدقة في العمل أو الانفعالات تختلف من شخص الى اخر وبالتالي شخصية معينة قد تكون قادرة على التعامل مع نمط من المرضى بشكل افضل من غيرهم و تقدم المساعدة لهم بشكل اكثر فاعلية .
الطب كمهنة تحكمها معايير ذات ابعاد مختلفة فهناك مواقف تحتاج الى قدرة على التعامل مع الشدة النفسية ,التواصل مع المرضى ومع أهاليهم والقدرة على كسب ثقة المريض , القدرةعلى العمل ضمن مجموعة طبية , وامكانية اتخاذ قرارات تحكمها قيم اخلاقية و اجتماعية ودينية و غيرها .
قدرة الانسان على التعامل مع المواقف السابقة يحكمها نمط الشخصية الذي يتمتع به الطبيب وهذا يؤدي الى ارتياح الاطباء ضمن اختصاص معين في الطب دون الاخر.
ومن هنا كلما ازداد التوافق بين نمط شخصيتك ومقدراتك على التعامل مع الظروف المرافقة لاختصاص معين تكون قد اقتربت من هدفك اكثر وأصبح اختيارك مناسبا أكثر.

سنحاول أن نقدم فيما يلي مجموعة من الأفكار ربما ستغير من نظرتك لآلية اختيار الاختصاص, قد تبدو للوهلة الأولى مثالية أكثر من اللزوم, و لكننا نؤكد على أنها آليات متبعة و يمكن الاعتماد عليها إلى حد كبير, قليل من الوقت تقضيه مع الصفحات التالية ربما سيغير وجهة نظرك إلى اختصاص الأحلام المستقبلي.

تقييم الشخصيّة:
كثيراً ما نسمع عبارات وأحكام مسبقة من نوع:

· "المعقّدون النفسيون فقط هم من يختارون اختصاص الطب الباطني!"
· "الأطباء المختصون في علم النفس مجانين كمرضاهم!"
· "المشرحون المرضيون فاشلون اجتماعياً لأنهم لم يعتادوا إلّا التعامل مع الأموات!"

ما ذكرناه ما هو إلّا غيض من فيضِ أفكار مغلوطة كثيرة نلمسها بين الناس، وستسمع خلال حياتك الدراسيّة ومن ثمّ المهنية، أحكاماً مسبقة غريبة عن الاختصاصات والأخصائيين حتّى من الأطباء أنفسهم!

ومن هنا جاء دور علم النفس، والأخصائيين النفسيين ليقولوا كلمتهم في هذا المجال.

-هناك العديد من العوامل المهمة التي يجدر بالطالب أخذها بعين الاعتبار عند اختيار الاختصاص،وفي الحقيقة فإن معظم طلاب الطب يختارون تخصصهم بعد التخرج بناء على مشاعرهم وانطباعهم المبدئي تجاه هذا الاختصاص أو ذاك، أو اعتماداً على الراحة النفسية التي يلقونها عند ملازمة الأطباء العاملين في مجال طبّي معين. ومما لا يخفى على أحد أنّ كلّ تخصص يحتاج إلى مهارات معينة، ونمط محدد من الشخصية، وصفات لا بدّ من توافرها لدى المختصّ وقد يفشل في تخصصه عندما لا يمتلكها، علماً أن هناك أشخاصاً يمتلكون من المقومات ما يؤهلهم للعمل في أكثر من مجال، فتتسع خياراتهم.

-لسوء الحظ، فإن طلبتنا لا يولون مؤهلاتهم الشخصية الحقيقية ما تستحقه من الدراسة والاهتمام للاعتماد عليها في اختيار اختصاصهم، فالكمّ الكبير من المعلومات النظرية التي يتوجب عليهم الإلمام بها خلال مسيرتهم الدراسية، يشغلهم حتّى عن الالتفات إلى أنفسهم واهتماماتهم ومواهبهم التي ينبغي أن تكون المقياس الأساسي الذي يعتمدون عليه في اختيار ما يناسبهم.

لذا سنقدّم لطلابنا بعض النقاط التي قد تساعدهم في اتخاذ القرار..

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اللهم صل على محمد وعلى آله وصحبه أجمعين

السلام عليكم و رحمة الله و بركآته
باركـ الله فيكـ و نفـ ع بكـ

شكرا وبارك الله فيك
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Classification des bactéries

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Classification des bactéries

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Les bactéries sont des organismes unicellulaires microscopiques, présents dans tous les milieux sous des formes très variées. Tous les aliments en contiennent, et ce, plus particulièrement en surface. Elles jouent des rôles importants notamment dans le recyclage de la matière organique, dans l’équilibre des plantes et des animaux et dans certaines productions alimentaires et industrielles. Certaines espèces sont pathogènes et peuvent provoquer des maladies chez les humains et les animaux. Leur classification permet d’identifier les souches pathogènes . Les critères de classification les plus importants sont :

Le type de paroi
La forme de la bactérie
Le type de métabolisme énergétique
Le comportement en relation avec l’oxygène
La possibilité de produire des spores

Type de paroi
La distinction des bactéries se fait en partie grâce à la différence dans la composition chimique de leur paroi.

La coloration de Gram est la technique utilisée pour classer les bactéries en deux groupes ;

  • celles qui retiennent la coloration violette(Gram positif),
    et celles qui ne la retiennent pas     (Gram négatif).

Les bactéries à Gram positif ont une paroi épaisse et homogène tandis que les bactéries à Gram négatif, en ont une plus mince, mais plus complexe.
Forme de la bactérie
Les bactéries sont regroupées selon trois formes :

  • Forme sphérique : On les appelle coques ou cocci (coccus au singulier)
  • Forme cylindrique : On les appelle les bâtonnets ou bacilles
  • Forme spiralée : Nommé spirilles

Le type de métabolisme énergétique
Les bactéries sont très diversifiées en ce qui concerne leur métabolisme. Deux types nutritionnels sont détaillés.

  • Autotrophes : bactéries qui se nourrissent de nutriments simples notamment l’eau, le CO2 et les sels minéraux, etc. Ces microorganismes sont à la base de toutes les chaînes alimentaires.
  • Hétérotrophes : bactéries qui nécessitent des nutriments organiques (glucides, protéines, lipides, etc.) pour subsister et croître. La plupart des bactéries font partie de ce groupe, comme les animaux, les protozoaires et les mycètes. Ces nutriments fournissent les éléments nécessaires à leur fonctionnement.

Le comportement en relation avec l’oxygène libre
Les bactéries réagissent à l’oxygène (O2) selon quatre modes respiratoires:
1.aérobies stricts : ne se développe qu’en présence d’oxygène.
2.anaérobies stricts : ne se développent qu’en absence d’oxygène libre ou en présence de teneurs très faibles.
3.aérobies anaérobies facultatives : peuvent croître en présence ou en absence d’oxygène
4.microaérophiles : croissent en présence d’une faible quantité d’oxygène
La possibilité de produire des spores :
Certaines espèces bactériennes sont capables de former des spores, ou plus exactement : une structure unicellulaire inactive et résistante.
Les spores permettent aux bactéries de survivre dans des conditions environnementales défavorables. Elles sont ainsi plus résistantes à la chaleur, à la dessiccation, à l’irradiation, aux antibiotiques et aux antiseptiques que les bactéries non sporulées.
La spore donne de nouveau naissance à une bactérie active lorsque les conditions favorables reviennent.
D’autres critères peuvent être mentionnés pour mieux décrire les microorganismes comme par exemple, leur réservoir naturel (les organismes qui hébergent ce microorganisme infectieux) et les principaux facteurs qui influent sur leur croissance tels que l’eau, la pression osmotique, la température optimale et le pH.
Exemple de de******ion d’une bactérie :
Clostridium perfringens : bacille Gram positif sporulé et anaérobie strict. Cette bactérie est présente dans le sol. Le réservoir naturel est le tube digestif des humains et de plusieurs animaux. Son spectre de température optimale se situe entre 15 et 50 °C. Elle est apte à former une entérotoxine.
les milieux de culture en boites

MILIEU DE CHAPMAN


Le milieu de Chapman est un milieu sélectif, surtout utilisé en microbiologie médicale, permettant la croissance des germes halophiles. Parmi ces germes figurent au premier rang les bactéries du genre Staphylococcus, mais aussi les Micrococcus, les Enterococcus, les Bacillus, et de rares bactéries à Gram négati f

Principe

Ce milieu contient un inhibiteur : fortes concentrations en chlorure de sodium (75 g.L-1), ce qui permet un isolement sélectif de Staphylococcus tolérant les fortes concentrations en NaCl.

On peut étudier la fermentation du mannitol par virage au jaune de l’indicateur coloré, le rouge de phénol, autour des colonies.


Technique

L’ensemencement doit être massif, en stries serrées ou par inondation.
Ne pas sécher le milieu à l’étuve avant l’ensemencement : la déssication du milieu pourrait entraîner une augmentation de la concentration en NaCl et rendre le milieu trop inhibiteur.

Lecture




L’utilisation du mannitol se traduira par une acidification du milieu, provoquant le virage au jaunede l’indicateur de pH.

Les colonies mannitol + sont entourées d’une auréole jaune.

L’utilisation du mannitol est un caractère discriminatif important dans le genre Staphylococcus, Staphylococcus aureus étant mannitol +.

Ne pas confondre la pigmentation des colonies et le virage de l’indicateur coloré.
Ainsi des colonies pigmentées en jaunes et mannitol + : forte suspicion de S. aureus
Remarque : le milieu de Chapman permet la sélection des Staphylococcus et une orientation pour l’identification de l’espèce S. aureus.Mais il ne s’agit que d’un test de présomption et une confirmation par des tests plus spécifiques (coagulase. ADNase…) reste obligatoire.

Milieu Hektoen
La gélose Hektoen est un milieu d’isolement des Salmonelles et des Shigelles, bien que de nombreuses bactéries à Gram négatif puissent se développer sur ce milieu. L’identification d’entérobactéries pathogènes repose sur la non utilisation des glucides présents dans le milieu.


Principe

Ce milieu contient trois types de glucides : la salicine (qui est un hétéroside), le saccharose et le lactose. L’orientation de l’identification des colonies isolées est fondée sur l’attaque de ces trois glucides, les salmonelles et les shigelles n’attaquant aucun de ces glucides.

Un autre caractère biochimique que l’on peut suivre sur ce milieu est la production d’H2S à partir de thiosulfate. Elle se traduit par l’obtention de colonies à centre noir, coloration due à la formation de sulfure de fer. Ce caractère est important car il permet de différencier les Salmonella (H2S +) des Shigella (H2S -).

Deux indicateurs sont présents dans le milieu :
– le bleu de bromothymol (indicateur de pH)
– la fuschine acide (qui se colore en présence d’aldéhyde. On observe alors une teinte saumonée si la souche utilise un ou plusieurs des glucides présents).




Technique

L’ensemencement se fait par les techniques habituelles.

Lecture


Colonies saumon
Escherichia, Levinea, Citrobacter diversus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Yersinia

Colonies saumon à centre noir
Citrobacter freundii, Proteus vulgaris,

Colonies bleu-vert à centre noir
Suspicion de Salmonella, à différencier de Proteus mirabilis

Colonies bleu-vert ou vertes
Suspicion de Shigella ou de Salmonella

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le texte scientifique plus important surtous les microbiologie merci.

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Glossaire de microbiologie

Abiogenèse : génération spontanée

Abiotique : non vivant, où la vie est absente
Acide diaminopimélique : diacide diaminé présent dans la paroi cellulaire des bactéries
Acide téichoïque : composé de la paroi cellulaire ; présent uniquement chez les procaryotes
Actinomycète : bactérie filamenteuse et ramifiée
Aflatoxine : toxine cancérigène élaborée par certaines souches d’Aspergillus flavus, une moisissure
Agent antimicrobien : tout agent physique ou chimique qui détruit les microorganismes ou inhibe leur croissance
Allergie : Type de réaction antigène-anticorps caractérisée, chez des individus sensibles, par une réponse physiologique exagérée vis à vis de certaines substances (hypersensibilité)
Ammonification : formation d’ammoniac à partir des protéines par l’action de bactéries
Anatoxine : toxine bactérienne ou végétale traitée de façon à perdre ses propriétés toxiques, mais non ses propriétés antigéniques
Antagonisme : destruction d’un microorganisme ou l’inhibition de sa croissance par un autre microorganisme
Antibiotique : substance d’origine microbienne ou de synthèse qui, en très petite quantité, exerce une action antimicrobienne
Anticorps : immunoglobuline spécifique, élaborée par l’organisme en réponse à une stimulation antigénique, et qui réagit avec l’antigène
Antigène : toute substance étrangère qui, lorsque introduite dans l’organisme, stimule la production d’anticorps spécifiques
Antiseptique : qui prévient la sepsie, la putréfaction ou la décomposition, en détruisant les microorganismes ou en inhibant leur croissance
Antisérum : sérum contenant des anticorps contre un ou plusieurs antigènes étrangers
Antitoxine : anticorps capable de se fixer à une toxine spécifique et de la neutraliser
Asepsie : condition caractérisée par l’absence de microorganisme dans un endroit donné. C’est aussi l’ensemble des moyens pris pour empêcher la contamination d’objets, de substances, d’organismes ou de locaux préalablement désinfectés
Autoclave : appareil utilisant la vapeur sous pression pour stériliser
Autotrophes : se dit des organismes capables de capter de l’énergie libre et d’élaborer leurs propres constituants à partir de composés inorganiques
Auxotrophe : microorganisme ayant besoin de facteurs nutritifs spécifiques, comme des acides aminés ou des vitamines
Axénique : se dit d’un animale élevé pendant plusieurs générations dans des conditions aseptiques, et qui ne possède plus de flore microbienne
Bactéricide : qui détruit les bactéries
Bactérie Gram négative : bactérie qui, au cours de la coloration de Gram, est décolorée par l’alcool et prend la couleur du contre colorant
Bactérie Gram positif : bactérie qui, au cours de la coloration de Gram, n’est pas décolorée par l’alcool et conserve la couleur du colorant (cristal violet)
Bactérie lysogène : bactérie infectée par un bactériophage tempéré
Bactériophage : virus capable d’infecter les bactéries et de provoquer leur lyse
Botulisme : intoxication alimentaire due à la toxine élaborée par Clostridium botulinum
Capside : coque rigide protéique entourant le matériel génétique d’un virus
Capsule : enveloppe ou couche visqueuse entourant la paroi de certains microorganismes
Catalase : enzyme qui décompose le peroxyde en eau et en oxygène
Chimiolithotrophe : organisme qui obtient son énergie de l’oxydation de composés inorganiques, et qui est capable d’élaborer ses propres substances organiques à partir de CO2, d’eau et de sels minéraux
Chimiothérapie : traitement de maladies par l’administration de substances chimiques
Clone : population de cellules provenant toutes d’une cellule unique
Coliphage : virus qui infecte Escherichia coli
Colonie : croissance macroscopique de microorganismes sur un milieu de culture solide
Coloration différentielle : méthode de coloration permettant de faire ressortir les différences entre les cellules microbiennes, ou de mettre en évidence leurs structures internes ou externes
Coloration simple : méthode de coloration consistant à appliquer un seul colorant à un frottis de bactéries ou d’autres organismes
Complément : protéine sérique participant aux réactions antigène-anticorps
Conjugaison : type de reproduction ***uée au cours de laquelle s’effectue une fusion temporaire et un transfert de gènes entre deux microorganismes, la conjugaison a surtout lieu chez les unicellulaires
Contamination : présence d’organismes indésirables dans un objet ou substance
Conversion lysogène : phénomène au cours duquel un prophage se détache du chromosome bactérien et provoque la lyse de son hôte
Courbe de croissance : représentation graphique des différentes phases de croissance bactérienne dans un milieu de culture
Culture pure : culture contenant uniquement une seule espèce d’organisme
Déficit immunitaire : maladie due à une déficience ou un dérèglement de la réponse immunitaire
Dénitrification : réduction des nitrates en azote moléculaire
Désinfectant : agent qui détruit les cellules microbiennes végétatives
Déterminant antigénique : partie de la molécule d’un antigène responsable de la spécificité de la réaction immunitaire
Diauxie : croissance de bactéries en deux cycles successifs, ce type de croissance est dû au changement de préférence des bactéries pour une autre source de carbone
Dose infectieuse : quantité de microorganismes nécessaire pour infecter un hôte
Ecologie microbienne : étude des microorganismes dans leur environnement naturel
Endémique : qui présente un caractère de persistance dans une région donnée
Endospore : spore formée à l’intérieur d’une bactérie
Endotoxine : toxine contenue à l’intérieur d’une cellule et libérée au moment de la lyse de l’organisme
Ensemencement dans la masse : technique d’isolement des bactéries qui consiste à ensemencer la gélose alors qu’elle est refroidie et encore liquide
Ensemencement par épuisement : technique d’isolement des bactéries qui consiste à étaler l’inoculum sur la surface d’une gélose stérile ; chacune des cellules ainsi isolée croît et donne une colonie distincte et séparée des autres colonies
Entéropathogène : organisme qui cause une maladie intestinale
Entérotoxine : toxine élaborée par des bactéries toxi-infectieuses présentes dans les voies intestinales
Epidémie : augmentation soudaine de l’incidence d’une maladie touchant un grand nombre d’individus sur un territoire plus ou moins étendu
Epidémiologie : étude des différents facteurs intervenants dans l’apparition et l’évolution des maladies dans les groupes d’individus
Etiologie : étude des causes d’une maladie
Exoenzyme : enzyme secrété par un microorganisme dans son environnement
Exospore : spore formée à l’extérieur de la cellule végétative
Exotoxine : toxine secrété par un microorganisme dans le milieu environnant
Facteur de croissance : facteur nutritif en l’absence duquel un organisme donné ne peut croître ni se multiplier, et dont cet organisme ne peut effectuer lui-même la synthèse
Facteur F : élément génétique de nature épisomique, présent dans le cytoplasme de certaines bactéries dites mâles, appelé aussi facteur de fertilité ou facteur ***uel
Fermentation : oxydation anaérobie de glucides par certains microorganismes

Filtre bactérien : filtre spécial à travers duquel les bactéries ne peuvent passer
Fission binaire transverse (scissiparité) : processus de reproduction a***uée par lequel une cellule-mère se divise en deux cellules-filles
Flore microbienne : ensemble des microorganismes présents dans un endroit donné, comme dans le sol ou dans les intestins
Fluorescence : propriété que possèdent certaines substances d’émettre un rayonnement
Frottis : matériel biologique, comme des bactéries, étalé en couche mince sur une lame pour être examiné au microscope
Gélose(Agar) : polysaccharide extrait d’une algue rouge (Rhodophycées) et utilisé comme agent solidifiant dans les milieux de culture microbiologiques solides
Germe : un microorganisme ; un microbe, habituellement pathogène
Germicide : tout agent ou substance capable de détruire des germes, habituellement des microorganismes pathogènes
Hémolyse : destruction des hématies (globules rouges) accompagnée de la libération de l’hémoglobine
b-hémolyse : hémolyse complète caractérisée par une zone claire et incolore autour des colonies de certaines bactéries cultivées sur gélose au sang
Hétérotrophe : se dit d’un organisme incapable de synthétiser ses propres constituants organiques, et qui doit se nourrir de ceux élaborés par des organismes autotrophes ou par d’autres hétérotrophes
Immunité : état de résistance, naturelle ou acquise, vis-à-vis d’un agent pathogène
Immunologie : étude des mécanismes de défense de l’organisme contre les agents étrangers
Infection : invasion d’un organisme par un microbe ; état pathologique résultant de la croissance d’un microorganisme pathogène dans l’organisme
Inflammation : réaction tissulaire due à l’irritation par une substance étrangère, et provoquant la migration de leucocytes et une augmentation de l’irrigation sanguine dans la région irritée.
Inoculation : introduction artificielle de microorganismes ou de substances dans un organisme ou dans un milieu de culture
Intoxication : troubles provoqués par l’action de substances toxiques sur l’organisme
Lyophilisation : méthode de conservation de matériel biologique par congélation et déshydratation rapides sous vide
Lyse : destruction ou dissolution de cellules ou de microorganismes
Lysogénie : état d’une bactérie infectée par un virus tempéré
Lysotypie : détermination du type d’une souche bactérienne à l’aide de bactériophages
Lysozyme : enzyme capable de détruire la paroi cellulaire des bactéries
Mésophile : se dit d’une bactérie dont la croissance est optimale entre 25 et 40°C
Milieu de culture : substance utilisée comme nutriment pour la croissance et la multiplication des microorganismes
Monotriche : qui n’a qu’un seul flagelle
Mucopeptide (muréine, peptidoglycane) : polymère constituant la structure rigide de la paroi cellulaire des bactéries
Organotrophe : organisme qui obtient ses nutriments à partir de composés organiques
Pandémie : épidémie touchant presque tous les habitants d’une région
Pasteurisation : processus de traitement par chauffage de certains liquides tel que le lait afin de détruire les microorganismes pathogènes
Pathogène : qui provoque une maladie
Péritriche : qui a des flagelles tout autour de la cellule
Phase végétative : phase de croissance active, par opposition à la phase de repos ou phase sporulée
Photolithotrophe : organisme qui obtient son énergie de la lumière, et qui utilise des composés inorganiques comme nutriments
Plasmide : élément génétique extra-chromosomique
Postulats de koch : ensemble de règles servant à démontrer la relation de cause à effet entre un microorganisme et une maladie
Potable : se dit de toute boisson, en particulier l’eau, propre à la consommation
Précipitine : anticorps causant la précipitation d’un antigène
Procaryote : type de cellule dont le matériel nucléaire n’est pas entouré d’une membrane
Prophage : acide nucléique viral intégré au chromosome bactérien et qui se réplique en même temps
Protéolytiques : capable de dégrader des protéines en substances plus simples
Protoplaste : bactérie qui a perdu sa paroi, mais non sa membrane cytoplasmique
Prototrophe : organisme qui n’a pas besoin de facteurs de croissance pour croître et se multiplier
Psychrophile : microorganisme capable de croître à des températures froides
Pus : exsudat liquide inflammatoire contenant du sérum, des bactéries, des cellules mortes et des leucocytes
Putréfaction : décomposition malodorante de protéines par des microorganismes
Rayons ultraviolets : radiations du spectre lumineux comprises entre 200 et 390 nm
Rhizosphère : région du sol sujette à l’influence des racines, et caractérisée par une activité microbienne intense
Rickettsie : Bactérie parasite obligatoire intracellulaire des arthropodes ; de nombreux types sont pathogènes pour les humains et les mammifères
Salmonellose : infection des voies intestinales causées par Salmonella
Saprophyte : organisme se nourrissant aux dépens de matière morte
Septicémie (bactériémie) : maladie systémique causée par l’invasion et la multiplication de microorganismes pathogènes dans la circulation sanguine
Sérum : plasma sans fibrinogène
Souche : groupe d’organismes, dans une espèce ou une variété, caractérisé par des propriétés différentes, comme la production de toxine, la morphologie des colonies, etc.
Stérile : dépourvu de toute forme de vie
Stérilisation : action de rendre stérile ; destruction de toute forme de vie
Syphilis : maladie vénérienne causée par Treponema pallidum
Taxon : groupe taxonomique tel un genre, une espèce
Technique aseptique : ensemble des mesures de précaution prises pour éviter toute contamination
Tellurique : qui vient de la terre, du sol
Temps de génération : intervalle de temps entre deux divisions cellulaires
Tétanos : maladie causée par la toxine de Clostridium tetani
Thermolabile : se dit d’une substance ou d’un composé détruit par la chaleur à des températures inférieures à 100°C
Thermostable : se dit d’une substance ou d’un composé relativement résistant à la chaleur ou à des températures inférieures à 100°C
Thermophile : se dit d’un organisme, principalement les bactéries, qui se multiplie bien à des températures de 50°C ou plus
Toxémie : présence de toxine dans le sang
Transduction : transfert de matériel génétique d’une bactérie à une autre par l’intermédiaire d’un virus
Tyndallisation : stérilisation discontinue
Ultrason : onde sonore de haute fréquence, inaudible à l’oreille humaine, utilisée pour détruire les microbes
Vaccin : suspension de microorganismes pathogènes tués ou atténués, ou de leurs produits, utilisée pour provoquer une réponse primaire chez un individu et l’immuniser contre l’agent administré
Vaccination (immunisation) : inoculation avec un vaccin pour produire un état de résistance
Vecteur : tout agent capable de transférer mécaniquement ou biologiquement un pathogène d’un organisme à un autre
Virémie : présence de virus dans le sang
Virologie : étude des virus
Virulence : capacité d’un organisme de causer une maladie
Virus : agent parasite intracellulaire obligatoire, beaucoup plus petit que les bactéries

السلام عليكم و رحمة الله و بركآته
باركـ الله فيكـ و نفـ ع بكـ على الجلب القيم

شكرا وبارك الله فيك
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تمارين مع حلولها chimie 2

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السلام عليكم اخوتي
أريد أن أطلب منكم المساعدة في ايجاد تمارين لمقياس الكيمياء chimieودلك في المواضيع الآتية
التوزيع الإلكتروني و قاعدة كليشكوفسكي
تمثيل لويس
التهجين وقانون جيليسبي
العزم القطبي
و لا يهم أن كانت هده التمارين بالفرنسية
شكرا مسبفا ووفقكم الله في دراستكم جميعا……………….. آمييييييييييييييييييييييي ييييييييين

:منقول:منقول للفائدة :منقول:
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جزاك الله الف خير

merciiiiiiiiiiiiiiiiiiiii iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii iiiiiiiii

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مذكرات التخرج في الطب

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مذكرات التخرج في الطب

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بسم الله الرحمن الرحيم
زملائي الطلبة أضع بين أيديكم هذا الجزء الأول من مذكرات التخرج في الطب ، وهذه إنشاء الله مجرد بداية والقادم أروع بتشجيعكم إنشاء الله

:blush-anim-cl:

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السلام عليكم و رحمة الله و بركآته

أيـن رابط المذكرات أختي

جزاك الله الف خير

وينه اختي………؟

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La cellule bactérienne

La cellule bactérienne est entourée par une enveloppe rigide (la paroi) qui lui garde sa forme, lui donne sa résistance et entoure une autre enveloppe plus mince, la membrane cytoplasmique

.

Le cytoplasme homogène contient des ribosomes, des substances de réserve, des pigments, des vacuoles à gaz, mais aucun des organites décrits dans la cellule eucaryote (réticulum endoplasmique, chloroplastes, mitochondries, etc.).

L’appareil nucléaire est un filament d’ADN non entouré par une membrane (cellule procaryote). Il forme un chromosome unique. La cellule bactérienne est haploïde.
&Agrave; côté de ces éléments constants, la cellule bactérienne peut posséder une capsule, des flagelles, un pilo ou fimbriae. Certaines bactéries produisent des spores.
Morphologie bactérienne

La plupart des bactéries sont de très petite taille (de 1 à 3 micromètres). Toutefois, certains spirochètes peuvent atteindre 500 micromètres alors que les mycoplasmes ne dépassent guère 0.1 micromètre.

Les bactéries prennent essentiellement trois formes : sphérique ou coccoïde, en bâtonnet et en spirale.

La forme sphérique caractérise les cocci ou coques. Leur mode de division conduit à des groupements typiques en chaînette (streptocoques), en grappe de raisin (staphylocoques), en cubes (sarcines), etc.

La forme en bâtonnets caractérise les bacilles. Quelquefois les bâtonnets sont incurvés (vibrions) ou prennent la forme d’une massue (corynébactéries). Parfois les bâtonnets sont tellement courts qu’on pourrait les confondre avec des coques (coccobacilles).

Les formes spiralées se rencontrent chez les tréponèmes, les leptospires et les spirochètes.

D’autres formes existent : pédonculées (Caulobacter), filamenteuses (bactéries ferrugineuses, Sphaerotilus), mycéliennes (mycobactéries) ou nettement ramifiées (actinomycètes).

La paroi bactérienne

La paroi est l’enveloppe caractéristique de la cellule procaryote. Elle est un véritable exosquelette qui lui confère sa forme et lui permet de résister à la forte pression osmotique interne comprise entre 5 et 20 atmosphères.

La paroi est notamment formée d’un polymère : le peptidoglycane, encore appelé mucopeptide, muréine ou encore muco complexe.

Certaines couches de la paroi sont le site de nombreux déterminants antigéniques majeurs. Le lipopolysaccharide, par exemple, propre aux bactéries Gram négatif n’est autre que l’endotoxine douée de propriétés pharmacologiques puissantes.

La distinction entre bactéries Gram positif et bactéries Gram négatif repose sur une différence de composition pariétale. La paroi des bactéries Gram positif est riche en acide teichoïque, absent chez les bactéries Gram négatif et en acide diaminopimélique, moins abondant chez les Gram négatif lesquelles ont une paroi plus riche en lipides.

Les différents constituants de la paroi sont à l’origine de nombreuses propriétés antigéniques lesquelles permettent la distinction sérologique d’espèces bactériennes proches aussi bien chez des Gram positif (Streptococci) que Gram négatif (Salmonella, Proteus, etc.). La carte d’identité antigénique d’un genre bactérien s’appelle sérotype.

Certains constituants de la paroi sont des sites privilégiés de fixation des bactériophages. C’est le cas des acides teichoïques des bactéries Gram positif. La fixation du virus sur la paroi constitue la première phase de l’infection virale. Celle-ci peut être suivie par la lyse de la cellule. Cette propriété peut être utilisée pour différencier certaines espèces bactériennes. Cette carte d’identité est appelée lysotype.

La paroi bactérienne est plus ou moins perméable à certains solvants. Cette propriété est mise à profit dans la coloration de Gram. Le cytoplasme des bactéries est coloré par le violet de gentiane. La paroi des bactéries Gram négatif, perméable à l’alcool, permet à celui-ci de décolorer le cytoplasme, alors que la paroi des bactéries Gram positif, imperméable à l’alcool, ont un cytoplasme qui reste de couleur violette.

La synthèse de la paroi bactérienne peut être inhibée par certains antibiotiques (Bacitracine, Pénicillines).

Certaines bactéries ne possèdent pas de parois. C’est le cas des mycoplasmes (Mycoplasma pneumoniae), bactéries normalement présentes dans la flore des muqueuses chez l’homme.

Le cytoplasme

Le cytoplasme est contenu dans une membrane cytoplasmique.

Le cytoplasme des cellules bactériennes est un hydrogel colloïdal comprenant une phase dispersante (sels minéraux et composés solubles de nature lipoprotéique) et une phase dispersée formée de nucléoprotéines et de lipides.

Son pH est compris entre 7 et 7.2.

Le cytoplasme contient des ribosomes, des acides ribonucléiques, des substances de réserves et quelques organites spécialisés.

Parmi les substances de réserves, l’amidon et plus souvent le glycogène, l’acide hydroxybutirique, des polyphosphates organiques, du soufre, du fer, etc.

Les bactéries photosynthétiques possèdent des chromatophores. Ces organites jouent chez ces bactéries le rôle que jouent les chloroplastes chez les plantes vertes. Toutefois, l’ultrastructure et la nature des pigments de ces organites en sont différents.

Certaines bactéries (cyanobactéries, bactéries pourpres et bactéries vertes) possèdent des vacuoles à gaz. Ces bactéries sont photosynthétiques. Ces vacuoles à gaz sont utilisées par ces bactéries pour se sustenter à différentes profondeurs dans les masses d’eau qu’elles fréquentent.

L’appareil nucléaire

L’appareil nucléaire bactérien n’est pas entouré d’une membrane, contrairement au noyau de la cellule eucaryote.

Il semble qu’il n’y ait qu’un chromosome. La cellule serait donc haploïde.

Il semble également que le chromosome bactérien (E. coli) soit circulaire et comprenne 5 106 paires de bases échelonnées le long d’une double hélice.

La molécule d’ADN des bactéries est de grande taille. Déroulée, elle atteindrait plus d’un millimètre de longueur.

L’appareil nucléaire est en relation avec les invaginations de la membrane plasmique appelées mésosome. Il semble que c’est au niveau du mésosome que soient concentrées les sites enzymatiques qui permettent à l’ADN d’exprimer ses différentes fonctions (ADN polymérases, ADN ligases, déroulases, gyrases, etc.)

Les plasmides

Les plasmides sont des éléments génétiques extrachromosomiques capables d’autoréplication.

Les plasmides sont des petits fragments d’ADN, environ cent fois moins volumineux que l’ADN chromosomique.

Parmi leurs propriétés, l’une d’elle, très importante, est de conférer aux bactéries des résistances aux antibiotiques ou aux métaux lourds (sels mercuriels, de cadmium, de bismuth ou de plomb, composants fréquents des antiseptiques).

La bactérie Escherichia coli, hôte normal de l’intestin des êtres vivants homéothermes peut s’avérer pathogène pour les enfants ou les personnes âgées (E. coli entéro-toxinogène, maladie du hamburger). La variété E. coli 0157 : H7 sécrète une toxine dont les effets s’apparentent à ceux constatés par les toxines des Shigella. Elle peut s’avérer fréquemment mortelle par les dégâts irréversibles qu’elle cause sur le foie ou les reins. Cette pathogénie est liée à l’existence de plasmides responsables de la synthèse de cette entérotoxine et de substances appelées facteurs de colonisation qui favorisent l’adhérence des bactéries sur les cellules de l’épithélium intestinal.

Les plasmides sont aussi responsables de la synthèse des bactériocines (colicines, vibriocines, pyocines, etc.). Ces substances de nature protéique ont un pouvoir bactéricide puissant.

Certains plasmides (transposons) peuvent s’intégrer au chromosome bactérien et ainsi lui conférer les propriétés dont ils sont porteurs (résistance aux antibiotiques surtout).

Les éléments inconstants

La capsule : de nombreuses bactéries élaborent des substances organiques visqueuses qui entourent leur paroi d’une couche plus ou moins compacte. Toutes les bactéries ne produisent pas de capsule. Au sein d’une espèce, certaines souches en produisent, d’autres pas. L’élaboration de la capsule est influencée par certaines conditions du milieu. Les glucides jouent un rôle important dans la présence ou non de la capsule.
La capsule joue un rôle important dans la défense des bactéries, d’abord contre la dessiccation, mais aussi contre les prédateurs (protozoaires) ou les parasites (les bactériophages sont incapables de se fixer sur une bactérie capsulée). La capsule empêche les bactéries d’être phagocytées dans l’organisme, par ailleurs, elle est le support de nombreux antigènes. Ainsi, les pneumocoques capsulés se révèlent pathogènes, alors que les pneumocoques non capsulés ne le sont pas.

Les cils et les flagelles : Les bactéries mobiles se déplacent soit par glissement (cyanobactéries), soit par rotation autour d’un axe central (spirochètes), soit au moyen de cils ou de flagelles.

Les cils et les flagelles sont des filaments extrêmement ténus, invisibles au microscope optique sur les bactéries vivantes. Il existe quatre grands types d’insertion des cils ou des flagelles sur les bactéries : insertion polaire : monotriche, lophotriche, amphitriche et insertion péritriche. Le point d’insertion des cils et des flagelles se situe dans le cytoplasme, au contact de la membrane plasmique. Cette insertion diffère selon que les bactéries sont Gram positif ou Gram négatif.

Les cils et les flagelles confèrent une certaine mobilité aux bactéries qui peuvent se déplacer dans les milieux liquides ou à la surface des géloses. Certaines espèces peuvent même envahir les milieux de culture, masquant par là même les autres colonies. C’est le cas des Proteus ou des Pseudomonas.

La mobilité pour les bactéries n’a d’intérêt que pour se nourrir (s’approcher des substances nutritives) ou pour fuir les prédateurs ou les molécules toxiques (antibiotiques, antiseptiques, etc.). Ces comportements relèvent de chimiotactismes. Les bactéries sentent donc leur environnement grâce à des récepteurs chimiques (pariétaux ou membranaires ?).

Les flagelles de certaines bactéries sont porteurs de propriétés antigéniques. La spécificité de ces antigènes flagellaires permet de distinguer entre elles des espèces très proches, indistinctes autrement, par sérotypage. C’est ainsi que l’on procède pour les Salmonella, par exemple.

Les pili ou fimbriae : Les bactéries Gram négatif, surtout, possèdent, à leur surface, des appendices filiformes très courts, rigides et cassants. Ces pili ou fimbriae confèrent aux bactéries des propriétés hémagglutinantes. Certains de ces pili, renflés, appelés pili ***uels, joueraient un rôle dans l’échange d’ADN entre deux bactéries quand elles rentrent en conjugaison.

Enfin, chez les Streptococcus, une couche de protéines filamenteuses (protéines M), représentant l’essentiel des antigènes de surface de ce genre, joueraient un rôle essentiel dans l’adhésion de la bactérie sur les cellules de l’hôte.

Certaines bactéries ont la propriété de former de petites unités sphériques douées d’une extraordinaire résistance. Ces unités sont appelées spores ou endospores, car elles se forment à l’intérieur de la cellule bactérienne.

Les spores se forment au sein de trois genres bactériens principaux : Bacillus, Clostridium et Sporosarcina.

Ce qui caractérise les spores, c’est d’abord leur faible teneur en eau. Alors que les cellules bactériennes végétatives contiennent environ 80 % d’eau, les spores n’en contiennent guère plus de 15 %. Cette faible teneur en eau est sans aucun doute l’une des raisons des multiples formes de résistance des spores.

Les spores sont thermorésistantes. Celles de Plectridium caloritolerans résistent plus de 8 heures à 100° C et 5 minutes à 120°C.

Outre leur faible teneur en eau, les parois des spores contiennent un sel de l’acide dipicolinique (dipicolinate de calcium). Ce sel, qui constitue plus de 15% du poids sec de la spore, lui confère l’imperméabilité de sa paroi, sa faible teneur en eau et participe aux mécanismes de résistance des spores. Par ailleurs, l’acide N succinyl-glutamique, inexistant chez les cellules végétatives, mais synthétisé dès le début de la sporulation, contribue aussi aux mécanismes de thermorésistance.

La spore n’est pas seulement thermorésistante, elle survit plutôt bien aux attaques des acides, des bases, des antiseptiques, des rayons UV ou X, des antibiotiques, etc.

Les actinomycètes, bactéries filamenteuses proches des champignons, fréquentes dans les sols et l’eau, produisent aussi des spores, à partir de conidies ou sporanges. Celles-ci ne sauraient être confondues avec des spores de résistance des eubactéries.

Les bactéries intracellulaires

Certaines bactéries sont des parasites obligatoires des cellules. Ce sont les Rickettsies et les Chlamydies.

Les Rickettsies parasitent naturellement des arthropodes : tiques, puces et poux, sans leur être nuisibles. Transmises à l’homme, par piqûre, elles sont responsables d’infections, souvent graves, voire mortelles (Typhus épidémique, fièvre Q, fièvre pourprée des montagnes Rocheuses, etc.).

Les Chlamydies n’infectent que des vertébrés. Elles sont responsables de deux types d’infection chez l’homme : les psittacoses ornithoses transmises par des oiseaux (perroquets, pigeons, etc.) et les lymphogranulomatoses vénériennes, trachomes et conjonctivites à inclusion. Les lymphogranulomatoses vénériennes se caractérisent par des lésions génitales et des adénopathies. Les trachomes sont des atteintes graves de la cornée. Les conjonctivites à inclusions sont des affections plutôt bénignes.


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